Cobertura dos Planos de Saúde e Direitos dos Pacientes

Fonte: Oncoguia

Cirurgia, quimioterapia e radioterapia:

O plano é obrigado a cobrir as despesas com o tratamento oncológico (cirurgia, quimioterapia e radioterapia) observadas às condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar)

Limitação no número de sessões de quimioterapia ou radioterapia:

O plano de saúde não pode limitar o número de sessões de quimioterapia ou radioterapia. Deve, assim, cobrir o tratamento de forma integral, de acordo com a prescrição médica. Caso o plano se recuse a cobrir, o paciente pode ingressar com ação na justiça para garantir a cobertura de todo o tratamento. No entanto, é importante que essa ação seja instruída com relatório médico declarando a necessidade da continuidade do tratamento. O juiz se pauta na avaliação do profissional médico.

Cobertura na realização de Exames modernos como, mamografia digital, mamotomia e PET/CT (PET SCAN):

A legislação apenas determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pré ou Peri-menopáusica e a mamotomia (biópsia percutânea a vácuo guiada por raiosX ou ultra-sonografia). O PET/CT não está no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, mas a Justiça, quando procurada pelo paciente, tem determinado que o plano proceda à cobertura nos casos de indicação médica.

O STJ já definiu que cabe ao médico e não à seguradora indicar o tratamento; à seguradora, cabe oferecer a cobertura prescrita.

Cirurgia de reconstrução mamária:

A lei exige cobertura da cirurgia de reconstrução mamária para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos Tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos anteriores a esta data.