Congresso derruba rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar

Projeto de lei determina que operadoras de saúde terão de pagar tratamentos que não constam na lista da ANS; texto foi aprovado na Câmara, no Senado e agora segue para sanção presidencial

·         Por Jovem Pan

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·         29/08/2022 17h40

O Senado Federal votou e aprovou nesta segunda-feira, 29, o projeto de lei que derruba o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com isso, o texto tira dos planos de saúde a obrigatoriedade de custear apenas os tratamentos que constam na sua lista de coberturas. Com a relatoria do senador Romário (PL-RJ), o parlamentar posicionou-se de maneira contrária ao rol taxativo. “Todos vocês sabem da nossa luta antiga quanto ao rol taxativo, o rol que mata, o rol que assassina. […] Quem me conhece sabe do meu compromisso antigo e da minha luta histórica pela saúde, pelas pessoas com deficiência e doenças raras”, disse. No projeto aprovado, o principal artigo determina que os planos de saúde deverão cobrir tratamentos prescritos por médicos ou profissionais odontológicos, ainda que não estejam na lista definida pela ANS, caso a solicitação seja comprovadamente eficaz ou recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). Em junho, os planos de saúde venceram uma disputa no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e, desde então, as operadoras passaram a ser obrigadas a custear apenas os tratamentos que integram o rol da ANS, ou seja, a lista seria taxativa. Após a tramitação do projeto no Congresso, o novo entendimento do rol será exemplificativo. O texto agora segue para sanção presidencial.

 

O sofrimento dos brasileiros com os planos de saúde

O STJ definiu que o rol de cobertura obrigatório das operadoras de saúde no Brasil é taxativo. Ou seja, a partir de agora convênios médicos estão respaldados a negar o pagamento de terapias não previstas na lista. A decisão coloca os consumidores em situação de medo e insegurança

 

INCERTEZA Ana Maria luta contra um câncer de ovário que se tornou metastático (Crédito: João Castellano)

Fernando Lavieri

“Pouca saúde e muita saúva os males do Brasil são”. Uma das frases mais famosas da literatura brasileira contida no livro Macunaíma, de Mário de Andrade, serve como ponto de reflexão sobre um dos temas problemáticos do País, a saúde de seus cidadãos. Desta vez, o que chama atenção e é motivo de preocupação de mais de oito milhões de pessoas é a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), alterando o rol de cobertura obrigatória das operadoras de saúde. A Corte resolveu que, a partir de agora, a lista que cobre financeiramente procedimentos cirúrgicos, terapias, medicamentos, entre outras atividades ao segurado enfermo é taxativa. Ou seja, os planos de saúde, que antes eram obrigados pela Justiça a pagar a conta em caso de haver a necessidade de o consumidor ter de passar por novos procedimentos, ficam respaldados a negar tratamentos e remédios. Segundo a deliberação, as empresas não precisam mais arcar com os custos de quaisquer tratamentos fora do rol oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mesmo que haja sentenças nesse sentido.

“O convênio me negou medicamento, exame e imunoterapia. Tive que entrar com processo contra o plano diversas vezes” Ana Maria Teixeira Eland, 66 anos, paciente em tratamento contra o câncer

Na verdade o que fez o STJ foi jogar um banho de água fria sobre os consumidores, já que o próprio Poder Judiciário havia reconhecido, por meio de diversas decisões, que o rol se tratava de algo exemplificativo, que, dependendo da situação, deveria incluir outros procedimentos. Em resumo, os 3.300 procedimentos, que já constam na lista como despesas obrigatórias para os convênios, se tornam uma camisa de força para quem precisa de alguma nova terapia com rapidez. Pessoas que estão em tratamento podem ter suas terapias sumariamente interrompidas. Dinâmica como é a área da medicina, inovações surgem de forma constante. “A decisão é ruim. Agora, as pessoas vão ter que pagar por fora por tratamentos inovadores”, diz Renata Abalém, especialista em direito do consumidor e integrante da Comissão de Direito do Consumidor da OAB-SP. Ela tem razão. “Atualmente, há adultos diagnosticados com autismo, e com isso, surgem necessidades diferentes”, diz.

O reconhecimento de inovações acontece de fato. As novidades entram sim no rol de cobertura das operadoras de saúde. Ocorre, no entanto, que essa atualização não se dá do dia para noite. Se exige para tal, longuíssimos cento e oitenta dias, e, somente após esse período, é que remédios, tecnologias ou terapias são acolhidos. “Esse é o tempo necessário para que um novo fármaco, por exemplo, seja analisado com o devido rigor científico”, pontua Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), organização que representa quinze grupos de operadoras e 40% dos beneficiários dos planos de assistência médica. Segundo Vera, a decisão do STJ foi equilibrada porque trás previsibilidade ao setor. “A situação anterior, poderia comprometer o funcionamento de empresas médias e pequenas”, diz ela. Mas seu raciocínio recebe criticas de todos os lados.

“Precisei recorrer para que Manuela fizesse um exame, tivesse acesso ao canabidiol e passasse por cirurgia” Jéssica Brandão, mãe de Manuela, de 5 anos, que sofre de displasia cortical

“Vai aumentar a quantidade de incursões na Justiça para garantir o que deveria ser um direito”, diz Renata. “Somente nos tribunais conseguimos assegurar o prosseguimento de muitos tratamentos e, consequentemente, evitar mortes”, afirma Columbano Feijó, advogado, especialista em direito de saúde suplementar, e sócio da Falcon, Gail, Feijó & Sluiuzas Advocacia. Quer dizer, se antes da deliberação era difícil as operadoras aceitarem pagar, agora vai ficar pior, pois tribunais de primeira instância certamente serão impactados pelo que definiu o STJ, e, assim, o que antes era julgado de forma favorável ao consumidor, agora poderá ser analisado de maneira contrária. “Uma pessoas que está em tratamento contra o câncer, por exemplo, e precisa de uma cirurgia ou um medicamento novo rapidamente pode não ter tempo de espera e morrer”, explica Columbano Feijó. Ele diz que o paciente passa a ser obrigado a comprovar que o tratamento solicitado pelo médico fora da lista é realmente algo que lhe será benéfico. “Os planos de saúde estão respaldados a negar tudo que estiver fora do rol”, afirma.

Os clientes dos planos de saúde se mostram amedrontados com a situação de insegurança criada a partir de agora. É o caso de Jéssica Brandão, mãe da Manuela, de 5 anos. Desde os dois, a criança tem epilepsia, e chegou a ter trinta episódios de instabilidade diários. “Minha filha me abraçava e dizia que a crise estava chegando”, conta Jéssica. Para ajudar Manuela, Jéssica precisou recorrer à justiça três vezes contra o convênio. Primeiro para fazer um importante exame, o qual definiu o diagnostico, mas que tem o custo de R$ 14 mil. Depois, ela foi aos tribunais para garantir que Manuela tivesse acesso ao canabidiol, remédio que reduziu as crises a dez casos por dia. A menina tem que tomar dois frascos por mês, mas devido ao preço, o tratamento seria descontinuado, já que cada unidade custa R$ 2.500. O terceiro momento que precisou processar o plano de saúde foi quando o recebeu o diagnostico: displasia cortical. “Com uma liminar conseguimos que ela fosse operada”, afirma. Hoje, a epilepsia desapareceu, mas a criança ainda precisa de algumas medicações, inclusive o canabidiol. “É uma fase de desmame, tenho medo que o plano deixe de fornecer”, diz.

“Quando me olhava no espelho sentia nojo. Essa situação me afeta socialmente”
Patricia Grunheidt, de 48 anos, passou uma cirurgia bariátrica e aguarda algumas reparações

O pavor de não conseguir manter o tratamento é um sentimento compartilhado por muitas pessoas. A diretora de marketing Patricia Grunheidt, de 48 anos, também está nessa luta. Ela se submeteu a uma cirurgia bariátrica em 2013, quando pesava 130 quilos. Reduziu o peso para 64 quilos e, como todas as pessoas nessa condição, precisou passar por manobras cirúrgicas para reparação de sobras de pele. Já esteve na sala cirúrgica em três ocasiões, pois todo o seu corpo precisou de reparos. Mas somente conseguiu que o plano pagasse pelos procedimentos com uma liminar nas mãos “Quando me olhava no espelho sentia nojo. Essa situação me afeta socialmente”, afirma. O convenio médico se dispôs a pagar por parte dos procedimentos, mas não pelo total. Ela diz que tem medo de não poder dar continuidade ao tratamento. “Justamente agora que só preciso cuidar dos braços”, conta.

Outra amostra de como o rol de cobertura taxativo é prejudicial aos consumidores, até em situações que a pessoas está acamada há necessidade de recorrer à justiça. É o que conta Ana Maria Teixeira Eland de 66 anos. Ela luta contra um câncer de ovário que se tornou metastático e também com sua assistência médica. O convenio lhe negou medicamento, exame e imunoterapia. “Tive que entrar com processo contra o plano diversas vezes”, conta. Uma das drogas que lhe mantém viva, ingerindo dois comprimidos por dia, tem o preço de R$ 25 mil. “O rol taxativo representa uma incerteza a mais”, disse.

A deliberação do STJ ocorreu na quarta-feira, 8, e teve seis votos a favor do rol taxativo, incluído o do relator, ministro Luis Felipe Salomão. Acontece, no entanto, que decisão tomada com tamanha tranquilidade pelos magistrados representa, agora, enorme preocupação para pessoas que estão em tratamento de saúde complexos. Mais: confirma que Mário de Andrade tinha razão, a condição natural de crescimento do formigueiro e de pouca saúde dos brasileiros vai permanecer. No mundo da política, especialmente no Senado, houve uma reação contraria à decisão do STJ. A senadora Mara Gabrilli, (PSDB), por exemplo, diz que essa é uma discussão antiga no Congresso e afirma de maneira contundente que a definição é ruim a toda a população, especialmente, para pessoas portadoras de deficiência, autistas e gente que tem doenças raras. “Essas pessoas vão ficar desamparadas, o rol taxativo mata”, afirma Mara. Ela conta que está articulando uma reação junto ao também senador Randolfe Rodrigues (Rede Sustentabilidade), que tem um projeto de lei que, se aprovado, muda o cenário e torna a lista exemplificativa. De qualquer forma, nesse jogo político que se desenvolve quem está sempre ameaçado e perde é o consumidor.

 

Saiba como a decisão do STJ sobre rol taxativo afeta planos de saúde

Ao decidir que apenas os procedimentos listados pela ANS, conhecido como rol taxativo, devem ser cobertos pelos convênios, Superior Tribunal de Justiça limita a obrigatoriedade, o que levanta dúvidas nos usuários

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que os planos de saúde devem oferecer aos usuários apenas os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o chamado rol taxativo. Na prática, a maioria dos serviços continuarão sendo cobertos pelos convênios. Contudo, há limitação de novidades e soluções inovadoras, o que poderá prejudicar alguns tratamentos, especialmente de pessoas que têm doenças ou deficiências incomuns.

O rol da ANS com mais de 3,7 mil procedimentos vinha sendo considerado exemplificativo pela maior parte de decisões judiciais sobre o tema. Isso significa que os pacientes que tivessem procedimentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça para ampliar o atendimento.

Assim, procedimentos ou medicamentos que tivessem semelhança com os que já estavam previstos, eram adicionados à conta do plano de saúde. Com o novo entendimento do STJ, os convênios devem atender apenas à lista da agência, que já contém toda a obrigatoriedade de cobertura. Ou seja, o que está fora, não precisa ser pago pela operadora.

Segundo a especialista em direito civil Ana Luísa Araújo Machado, "em outras palavras, salvo em situações excepcionais, as operadoras não serão obrigadas a custear tratamentos médicos que não constem desta lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada".

Machado explica que a regra admite exceções. "É o caso, por exemplo, de quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) sugere algum procedimento em específico ou nos casos de tratamento para câncer em que se utiliza medicação off-label, entre outros", disse. Ana Luísa ressalta que a taxatividade do rol não significa que os planos de saúde só podem oferecer o que está previsto na lista. "As operadoras não têm, a partir de agora, obrigação em fornecer os procedimentos não previstos na lista, mas faz parte da liberalidade delas oferecer coberturas ampliadas ou negociar com os segurados aditivos contratuais", afirmou.

A determinação do STJ, contudo, admite excepcionalidades. O ministro da Corte Villas Bôas Cueva ressaltou a possibilidade de concessão de excepcionalidades: cada consumidor, por termo aditivo no contrato do plano, pode requerer a ampliação da cobertura, caso deseje um tratamento específico — naturalmente os valores das mensalidades serão maiores.

Portanto, segundo Ana Luísa, apesar de a decisão dos ministros do STJ não ser absolutamente vinculante às instâncias inferiores, o resultado é um marco expressivo na regulação das operadoras e planos de saúde e tende a fazer com que, a partir de hoje, caminhe para corroborar com o entendimento da natureza taxativa do rol.

Prejudicial

Carlos Eduardo Gouvea, vice-presidente da Aliança Brasileira da Indústria inovadora em Saúde (ABIIS), aponta que o rol taxativo acabou afetando alguns setores que têm situações muito críticas. "Como, por exemplo, as doenças raras, que têm um caso para cada 10 mil, e que muitas vezes a terapia essencial para aquela determinada doença são 'life saving' e não constam no rol da ANS."

De acordo com Gouvea, a situação acaba diminuindo o acesso a novas terapias e fica restrito ao que está pré-aprovado, dificultando inclusive questões judiciais. "Tínhamos muitos medicamentos que já eram aceitos mesmo que de forma judicializada", pontuou.

Fim da divergência

A determinação do STJ encerrou a divergência jurisprudencial que se estendia desde 2019. Naquele ano, o ministro Luis Felipe Salomão inaugurou a controvérsia ao afirmar que o rol é meramente exemplificativo. A ANS já considera a natureza taxativa do rol desde a elaboração da última resolução normativa, em julho do ano passado. Em contrapartida, a jurisprudência majoritária entendia o rol meramente exemplificativo. Na prática, o julgamento precisava decidir se o rol deveria ser taxativo, oferecendo e limitando a lista de procedimentos obrigatórios, ou exemplificativo, servindo como uma referência mínima de serviços a serem oferecidos pelos planos de saúde. Por seis votos a três, a 2ª Seção do STJ determinou que o rol é taxativo, mantendo a obrigatoriedade de atendimento para os casos previstos na lista da ANS, mas com critério, abrindo a possibilidade de análise das exceções. O rol da ANS compreende todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS).

 

Tira-dúvidas

O que é o rol taxativo?

Taxatividade significa que aquele rol enxuga determinados tipos de tratamento. Ou seja, o plano não é obrigado, em tese, a cobrir nada que esteja fora da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esta lista é básica e não contempla diversos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, próteses, entre outros.

Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?

A nova regra limita o número de sessões ou outros tipos de soluções médicas para algumas terapias de pessoas com autismo, doenças raras (aquelas que há uma a cada 10 mil pessoas) e outros tipos de deficiência. Os planos de saúde podem recusar esses tratamentos. No antigo modelo, ao ter a terapia semelhante, o plano de saúde poderia aceitar pagar ou conceder reembolso. Agora o acesso a novos produtos, diagnósticos, dispositivos ou medicamentos que não estão aprovados de forma oficial no rol da ANS, não terão obrigação de cobertura dos planos.

Há exceções?

O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer, portadores de HIV ou algum tipo de mutação genética que atinge mais pessoas, também terão continuidade no tratamento. Há ainda a previsão para caso não haja substituto terapêutico ou depois que os procedimentos incluídos na lista da ANS forem esgotados, o plano arca com a cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente. Aquelas situações que atingem a maioria das pessoas, situações normais e comuns continuarão sendo atendidas.

Como comprovar a eficácia de outro tratamento?

Os caminhos ainda precisam ser melhor esclarecidos. Mas, geralmente, a comprovação é feita pelo próprio fabricante ou sociedade médica quando tem uma nova tecnologia, tratamento ou medicamento. Eles submetem-se à ANS, com todas as exigências e trâmites especificados pela agência. O prazo para o aval pode durar de seis meses a dois anos. O grande problema é que, na maioria das vezes, o fabricante não está no Brasil ou não há interesse comercial para tratamentos de doenças que têm pouca frequência na população e uma oferta menor no mercado nacional.

O que o cidadão pode fazer ?

A ANS tem aberto canais para o cidadão, pelo próprio site da agência, clicando no "espaço do consumidor" (que pode ser acessado pelo endereço eletrônico: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor). Nesse espaço, o cidadão pode consultar a cobertura específica e denunciar caso o plano não esteja cumprindo a regra. É possível fazer a reclamação diretamente à agência, que deve notificar as operadoras sobre a reclamação e fazer uma devolutiva ao cidadão. A pessoa também pode enviar a proposta para a operadora com a previsão da ANS. Caso não haja manifestação de nenhum dos envolvidos, a saída é judicializar. O paciente ou cidadão deve comprovar que sua situação entra no rol de exceções. A ação é movida contra a operadora.

Quais pontos se deve ficar de olho?

É preciso observar a própria situação e necessidade de atendimento e se consta ou não no rol. É importante também questionar se a operadora de fato está atualizada com a lista mais recente da ANS, caso perceba algum tipo de desvinculação com o rol atual deve-se imediatamente fazer a reclamação na própria operadora e na ANS. Você pode conferir a lista da ANS pelo site da agência na aba de "espaço do consumidor" e "o que o seu plano deve cobrir"

https://www.correiobraziliense.com.br/economia/2022/06/5014895-saiba-como-a-decisao-do-stj-sobre-rol-taxativo-afeta-planos-de-saude.html

Após terapia experimental, médicos dizem que mulher em estágio terminal está livre do câncer

Direito de imagemARQUIVO PESSOAL Image caption Judy Perkins recebera o prognóstico de que viveria apenas três meses, mas tratamento experimental lhe permitiu não apenas sobrerviver, mas viajar e praticar canoagem (Foto: Arquivo Pessoal)

Judy Perkins havia recebido o prognóstico de que viveria apenas três meses mais; dois anos depois, ela vive com saúde graças a dose de 90 bilhões de suas próprias células, uma iniciativa que ainda precisa ser testada em grande escala.

Por BBC

04/06/2018 18h22  Atualizado há 13 horas

A vida de uma mulher com câncer de mama em estágio considerado terminal foi salva por um tratamento pioneiro, que consiste na aplicação de 90 bilhões de células imunológicas cujo objetivo é combater o tumor.

Segundo pesquisadores do Instituto Nacional do Câncer, nos EUA, o tratamento ainda é experimental, mas pode ter efeito transformador em todas as terapias de combate ao câncer.

A mulher em questão é a americana Judy Perkins, 49 anos, que havia recebido, dois anos atrás, o prognóstico de que teria apenas três meses de vida restantes. A moradora da Flórida tinha câncer de mama em estágio avançado, que estava se espalhando - já havia tumores do tamanho de uma bola de tênis em seu fígado e em outras partes do corpo - e não havia mais perspectiva com tratamentos convencionais.

Hoje, porém, não há vestígios do câncer em seu corpo, segundo médicos. E Judy tem aproveitado a vida viajando e praticando canoagem.

"Cerca de uma semana depois (do tratamento pioneiro), eu comecei a sentir algo. Eu tinha um tumor no peito e conseguia senti-lo encolher", diz Judy à BBC. "Uma ou duas semanas depois, ele desapareceu."

Ela lembra que, ao fazer o primeiro exame após passar pelo tratamento, viu a equipe médica "saltitando de empolgação".

Foi quando ela soube que teria uma chance de cura.

'Droga viva'

O tratamento a que Judy foi submetido consiste em uma "droga viva", feita a partir das próprias células dela, em um dos centros de referência de pesquisa de câncer do mundo.

"É o tratamento mais altamente personalizado que se possa imaginar", diz à BBC o médico Steven Rosenberg, chefe de cirurgias no Instituto Nacional do Câncer dos EUA.

A terapia ainda dependerá de uma grande quantidade de testes até que possa ser amplamente usada, mas começa da seguinte forma: o tumor do paciente é analisado geneticamente, para que sejam identificadas as raras mutações que podem tornar o câncer visível ao sistema imunológico do corpo – e que podem, portanto, ser formas de combater os tumores.

No caso de Judy, das 62 anormalidades genéticas do seu câncer, apenas quatro eram potencialmente atacáveis pelo sistema imunológico.

Na verdade, o sistema imunológico já está, naturalmente, combatendo os tumores, mas está perdendo as batalhas.

Por isso, o passo seguinte dos pesquisadores é analisar os glóbulos brancos (as células imunológicas do corpo) para extrair as que são capazes de atacar o tumor.

Essas células serão, então, reproduzidas em enormes quantidades em laboratório.

Judy recebeu 90 bilhões de suas próprias células, junto com medicamentos que "retiram os freios" do sistema imunológico.

Com isso, "as mesmas mutações que provocam o câncer acabam se tornando seu calcanhar de Aquiles", diz Rosenberg.

'Mudança de paradigma'

Vale lembrar, porém, que os resultados animadores vêm por enquanto desse único caso isolado, e pesquisas em populações maiores serão necessárias para confirmar a validade do tratamento.

O desafio, até agora, na terapia imunológica contra o câncer é que ela às vezes funciona muitíssimo bem em alguns pacientes, mas sem beneficiar a maioria dos doentes.

"(O tratamento) é altamente experimental, e estamos apenas começando a aprender a aplicá-lo, mas potencialmente ele vale para qualquer câncer", afirma Rosenberg.

"Ainda há muito trabalho a fazer, mas há potencial para uma mudança de paradigma no tratamento de câncer - uma droga sob medida para cada paciente. É muito diferente de qualquer outro tratamento."

Os detalhes do caso de Judy Perkins foram publicados no periódico "Nature Medicine".

Para o médico Simon Vincent, diretor de pesquisas da organização Breast Cancer Now, os resultados são "extraordinários".

"É a primeira oportunidade de ver esse tipo de imunoterapia (agindo) contra o tipo mais comum de câncer de mama", diz ele.

"Potencialmente, pode-se abrir uma área completamente nova de tratamento para um grande número de pessoas."

Justiça limita reajuste de planos de saúde individuais a 5,72%

Em 2015, 2016 e 2017, os reajustes permitidos pela agência superaram 13% ao ano (Thinkstock/VEJA)

Ação do Idec se baseou em relatório do TCU que aponta distorções, abusividade e falta de transparência na metodologia usada para calcular o reajuste

Por Redação https://veja.abril.com.br/economia/justica-limita-reajuste-de-planos-de-saude-individuais-a-572/

access_time13 jun 2018, 15h26 - Publicado em 13 jun 2018, 13h09

O juiz José Henrique Prescendo, da 22ª Vara Cível Federal de São Paulo, determinou que a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) aplique a inflação do setor de saúde como teto para reajuste dos planos de saúdeindividuais e familiares em 2018. Dessa forma, a correção desses planos fica limitada a 5,72% – porcentual equivalente à variação do IPCA relativo a saúde e cuidados pessoais.

A decisão foi dada em ação civil pública ajuizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), que se baseou em relatório do Tribunal de Contas da União (TCU) que aponta distorções, abusividade e falta de transparência na metodologia usada pela ANS para calcular o porcentual máximo de reajuste de 9,1 milhões de beneficiários de planos individuais. Em 2015, 2016 e 2017, os reajustes permitidos pela agência superaram 13% ao ano.

 “Essa decisão faz justiça aos milhões de consumidores lesados pela agência, seja por impedir que uma metodologia equivocada continue prejudicando consumidores em todo o país, seja por reconhecer que a agência vem, há anos, faltando com a transparência e privilegiando os interesses das empresas em detrimento dos consumidores” afirma em nota a presidente do Conselho Diretor do Idec, Marilena Lazzarini.

Segundo o Idec, a metodologia utilizada pela ANS para calcular o índice máximo é essencialmente a mesma desde 2001 e leva em consideração a média dos porcentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos planos coletivos com mais de trinta usuários. O problema é que os reajustes dos coletivos, base para calcular o aumento dos individuais, são informados pelas próprias operadoras à ANS e não são checados ou validados de forma adequada, de acordo com o relatório do TCU.

Na ação, o Idec aponta ainda outra distorção no cálculo dos reajustes aplicados desde 2009 aos planos de saúde. Com base no relatório do TCU, o Idec afirma que a ANA computou duas vezes o impacto dos custos com atualizações de procedimentos obrigatórios.

Procurada, a ANS informou que irá recorrer da decisão e que “repudia ações desprovidas de fundamentação técnica e que acabam causando comoção social e viés pró-judicialização de temas sob responsabilidade do órgão regulador”.

“A reguladora reafirma ainda que todas as suas decisões são baseadas em informações técnicas e que é preciso considerar que o setor de planos de saúde possui características específicas que influenciam a formação do percentual de reajuste, como a variação da frequência de utilização e variação de custos em saúde, crescente em todo o mundo”, afirma em nota

NOTA DO VIDA COM CÂNCER: dias depois a ANS entrou na justiça e derrubou a liminar.

Pré-idosos revertem reajuste de plano de saúde na Justiça de São Paulo

CLÁUDIA COLLUCCI
DE SÃO PAULO

30/08/2016  02h07

Altos reajustes nas mensalidades para quem tem a partir de 59 anos são a principal razão que leva idosos de São Paulo a processar planos de saúde. E as decisões judiciais têm sido majoritariamente favoráveis à revisão dos valores.

A constatação é de um estudo do Procon Paulistano, da prefeitura, que avaliou os 120 acórdãos julgados no primeiro semestre deste ano pelo Tribunal de Justiça —casos já na segunda instância.

Seis em cada dez ações (55%) de idosos contra os planos na capital tiveram como motivo reajustes abusivos pela faixa etária. E 93% de todos os processos tiveram decisões total ou parcialmente a favor dos consumidores.

O Procon Paulistano diz que muitos planos têm praticado reajustes excessivos para quem tem 59 anos, às vezes acima do limite fixado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 2004, veta reajustes por mudança de faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais, por julgá-la discriminatória. Antes dele, eram autorizados aumentos de até 500% entre a primeira (até 18 anos) e a última faixa etária (acima de 70 anos).

Uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) de 2010 referendou a proibição, estendendo-a para contratos firmados antes de 2004.

Em acordo com os planos, a ANS estabeleceu que os reajustes seriam diluídos nas faixas etárias anteriores aos 60 anos, sendo que o valor da última (59 anos ou mais) não poderia ultrapassar seis vezes o da primeira (até 18 anos).

"As pessoas já começam a ser prejudicadas um ano antes de se tornarem oficialmente idosas, justamente quando mais precisam de assistência", afirma Ricardo Ferrari, diretor do Procon Paulistano.

Foi o caso da secretária Claudete Vieira, 62, que aos 59 anos viu o valor do plano ir de R$ 859 para R$ 1.623. Na Justiça, conseguiu reverter o aumento e hoje paga R$ 1.148. "Se não tivesse processado, já estaria mais de R$ 2.000. Tem que brigar", diz ela.

A empresária Deisy Fleck foi surpreendida neste ano por dois reajustes: um por sinistralidade (21%) e outro por idade (76%). Além dela, o plano beneficia o marido, também com 59 anos, e a filha, de 11 anos. O valor saltou de R$ 4.500 para R$ 9.900.

Uma liminar derrubou o reajuste, e a mensalidade atualmente é de R$ 4.960.

"O plano é ainda caro, mas faço tratamento de um melanoma. Migrar para outro plano seria complicado por causa da doença pré existente."

Mario Scheffer, professor da USP e pesquisador sobre saúde suplementar, diz que tem havido alta de ações judiciais entre "pré idosos", pessoas acima de 50 anos.

"Os maiores aumentos têm ficado nas últimas faixas etárias. Eles se sobrepõem aos reajustes por sinistralidade, aplicados pelos planos de adesão. É um modelo insustentável para uma população que está envelhecendo."

Um estudo coordenado por Scheffer mostra que os idosos respondem por 30% das ações contra planos de saúde no Estado de São Paulo.

Em recente publicação da ANS, o valor das mensalidades na última faixa etária tem ficado, em média, 5,7 vezes maior que o da primeira. Ou seja, dentro do que está previsto na legislação.

De acordo com a advogada Renata Vilhena, no STJ há precedentes favoráveis aos planos de saúde, que consideram legítimo o reajuste na mudança de faixa etária, mas a maioria das decisões é favorável ao consumidor.

Em razão do aumento das demandas sobre esse assunto, em maio deste ano a Segunda Seção da Corte do STJ decidiu suspendeu todas as sentenças até criar um posicionamento único para as futuras decisões.

CORTES DE CUSTOS

Entidades que representam os planos de saúde dizem que os reajustes por mudança de faixa etária são feitos dentro de limites estabelecidos pela ANS, com diluição entre as faixas etárias mais jovens.

Segundo Solange Beatriz Mendes, presidente da Fenasaúde, estudos apontam que os idosos chegam a custar sete vezes mais do que os jovens em relação a itens como exames e internações.

Por isso, não seria possível estabelecer um aumento linear a todas as faixas etárias. "O idoso paga mais, mas ele não paga o custo da sua faixa etária, parte é paga pelos mais jovens. É o princípio do mutualismo. Se fosse um preço único para todos, os jovens não adeririam ao plano. Por que pagariam um valor alto se praticamente não vão usar?"

Ao mesmo tempo, afirma, se os mais jovens saem dos planos, o produto se torna ainda mais caro e mais pessoas seriam excluídas.

De acordo com Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), essa diluição do custo entre as faixas etárias tem prejudicado a adesão dos mais jovens.

Nos últimos 12 meses, segundo ele, grande parte dos 1,6 milhão de usuários que deixaram os planos de saúde é formada por jovens que perderam seus empregos.

No mesmo período, o setor teve adesão de mais de 100 mil idosos. "Não é possível que se tenha tudo, a conta não fecha. Se você enche o carrinho no mercado, tem que ter dinheiro para pagar."

Para Ramos, a regra do Estatuto do Idoso que veta reajustes dos planos dos mais velhos tem que ser mudada. "Foi uma medida populista e impensada", afirma.

Luiz Carneiro, superintendente do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), defende que sejam criadas outras faixas de preços por idade. "Após os 60 anos, não importa se o atendimento será para uma pessoa de 60 ou 80 anos, com doenças crônicas ou comorbidades. O custo da mensalidade do plano será o mesmo, corrigido anualmente conforme as cláusulas contratuais."

Para ele, a preocupação deve ser a garantia de que os beneficiários tenham condições de continuar arcando com o plano e que os reajustes reflitam, com equilíbrio, o comportamento dos custos.

Os três defendem a necessidade de um novo modelo de atenção aos idosos, com foco na prevenção e promoção de saúde, como forma de conter os custos e melhorar a qualidade do atendimento.

Em razão do envelhecimento brasileiro, o total de internações de pessoas acima de 59 anos deve crescer 105% nos próximos 15 anos, segundo projeção do IESS.

ENTENDA A MUDANÇA

1. Como era
Havia 7 faixas etárias, e os planos podiam aplicar reajustes de até 6 vezes entre a primeira (0 a 17 anos) e a última (70 anos ou mais)

2. Mudança
Em 2004, o Estatuto do Idoso vetou aumento nos preços dos planos para pessoas de 60 anos ou mais, por considerar discriminação

3. Como ficou
Resolução da ANS manteve o reajuste de até 6 vezes, aumentou o número de faixas etárias e diluiu esse custo entre elas

4. Polêmica
Com aval da ANS, empresas passaram a fazer reajustes em planos de pessoas com quase 60 anos, que têm sido derrubados na Justiça

Agência propõe novo atendimento de planos de saúde contra câncer

	Raquel Cunha/Folhapress

Ação do Outubro Rosa, de combate ao câncer de mama, no parque Ibirapuera, zona sul de São Paulo

NATÁLIA CANCIAN

DE BRASÍLIA

04/10/2016  02h00 

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vai propor um novo modelo de atendimento e cuidados em relação ao câncer para a rede de planos de saúde.

A ideia do projeto, que será lançado na quarta (5) em parceria com entidades na área de oncologia, é que planos e prestadores de serviços –como hospitais e clínicas– adotem ações para corrigir gargalos e passem a organizar em conjunto os caminhos do paciente dentro da rede.

A proposta, em caráter de testes, visa buscar meios para a aceleração do diagnóstico e do tratamento de câncer na rede suplementar, que reúne 48 milhões de usuários.

Hoje, a avaliação é que esse sistema é fragmentado. O usuário fica perdido entre consultas e exames, gastando muito tempo até identificar corretamente um problema e iniciar seu tratamento.

"A maior parte dos gargalos que temos não são de acesso, mas de informação", afirma a diretora de desenvolvimento setorial da ANS, Martha Oliveira. "Um exemplo é o paciente que faz um exame e não vai buscar, mas o resultado era positivo, ou que faz e não sabe onde levar", diz.

Para a diretora da agência, o sistema vive um paradoxo, com alto número de exames realizados na rede e, ao mesmo tempo, de pacientes que procuram assistência com diagnóstico tardio.

"Estamos recebendo muitos pacientes com câncer avançado e, por outro lado, tendo muitos exames desnecessários. Estamos fazendo muito e errado", avalia a diretora. "E a pessoa que não está conseguindo fazer?"

Neste ano, a estimativa do Inca (Instituto Nacional de Câncer) é de 596 mil novos casos de câncer no país.

PROCEDIMENTOS PARA CÂNCER - Feitos em planos de saúde, no Brasil

Consultas em oncologia: 2014 – 934.343; 2015 – 972.354

Quimioterapia e radioterapia: 2014 - 2.596.170; 2015 - 2.582.803

Internações por neoplasia: 2914 – 309.040; 2015 – 334.381

596 mil é o número de novos casos de câncer no Brasil previstos para este ano
48 milhões é o total de usuários de planos de saúde no país

"O grande problema é que a epidemia de câncer ainda não começou no Brasil. O boom deve ser daqui a 15 anos, porque é uma doença muito ligada ao envelhecimento da população. Se o sistema já está desorganizado, imagina quando o número crescer?", questiona José Eduardo de Castro, consultor da Fundação do Câncer, instituição que auxilia no projeto.

Apelidada de OncoRede, a iniciativa prevê que laboratórios e clínicas criem um alerta de forma a garantir que resultados críticos cheguem a quem solicitou o exame.

Também será recomendada a adoção de laudos integrados, em que o paciente deixa de receber resultados separados e passa a ter uma só avaliação compartilhada entre vários profissionais.

A ANS irá propor equipes multiprofissionais e grupos de decisão para avaliar os casos.

A proposta inclui ainda a presença de um coordenador de cuidado, profissional para fazer busca ativa de pacientes e direcioná-los dentro da rede. O modelo é semelhante ao já aplicado em países como Inglaterra e Canadá. Também deve haver estímulo à prevenção e diagnóstico precoce.

A adesão dos planos e hospitais será voluntária. As iniciativas serão acompanhadas pela ANS e entidades por um ano. Em seguida, a ideia é estender parte das experiências para todo o setor.

Para que as ações ocorram, operadoras devem testar novas formas de pagamento a quem presta o serviço. A ideia é deixar de pagar só pela quantidade de procedimentos e remunerar também por resultados obtidos e qualidade.

Para Luciana Holtz, do Instituto Oncoguia, que representa pacientes com câncer, a iniciativa é positiva, mas precisa de incentivo e adesão das operadoras para sair do papel.

"Não adianta ter essa proposta se não virar prática para beneficiar os pacientes", afirma. "Hoje o paciente reclama muito do quanto é jogado de um especialista a outro e o diagnóstico não fecha."

Para Solange Mendes, presidente da FenaSaúde, que representa operadoras de planos de saúde, o projeto "trata de mudanças de paradigma", sendo preciso buscar "melhores resultados assistenciais e econômico-financeiros".

Ela diz ser favorável também à discussão sobre novas formas de pagamento a quem presta serviços aos pacientes. "Esse atual modelo, o fee for service [que paga por serviço prestado], estimula a superutilização dos recursos da medicina e, muitas das vezes, sem a real necessidade clinicamente comprovada."

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Principais pontos do modelo

Novo sistema de atendimento em oncologia nos planos de saúde foi proposto pela ANS e por entidades

Alerta de riscos
Clínicas e laboratórios identificam laudos com resultados críticos e emitem alerta para garantir que eles sejam entregues

Laudo integrado
Paciente tem acesso não mais a resultados de exames separados, mas a um laudo conjunto, o que facilita o diagnóstico

Informações compartilhadas
Sistema de registro permite troca de informações sobre o paciente com ele mesmo e entre profissionais que o atendem

Decisões em conjunto
"Times multiprofissionais" e "grupos de decisão" definem quais linhas de tratamento devem ser adotadas

Coordenador do cuidado
Profissional de saúde ("navegador") monitora o paciente desde a entrada no sistema de saúde e tem contato direto com ele

Cuidados paliativos
Planos estimulam iniciativas para aliviar sintomas e dão suporte geral ao paciente, em especial a quem não teve resposta aos tratamentos

Criação de indicadores
Modelo deve ser monitorado por indicadores, definidos entre os participantes, como tempo para conclusão do tratamento e satisfação do paciente

Modelos de remuneração
Incentivo a novas formas de remuneração de funcionários pelos planos, com foco nos resultados, e não no volume de procedimentos

Fontes: ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), Fundação do Câncer e ONG Oncoguia