Justiça barra reajustes 'abusivos' de planos de saúde coletivos

Em um caso, índice era de 137%; correções influenciam o aumento dos contratos individuais

Vitor Sorano - iG São Paulo | 09/05/2013 12:13:24 - Atualizada às 09/05/2013 12:26:33

A Justiça tem considerado abusivos e barrado reajustes aplicados a partir de 2012 por operadoras de planos de saúde a grandes contratos coletivos, como os usados por empresas. Esses aumentos são livres, e é a partir deles que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define o teto para o aumento dos planos individuais em 2013. O índice de aumento deve ser divulgado pela ANS até junho.

Em quatro processos consultados pelo iG , a Justiça impediu correções que vão de 73,8%, aplicado pela Amil a um contrato com uma empresa de São Paulo, a 137,38%, feito pela Unimed Vitória no plano de uma associação de servidores do Espírito Santo. A Porto Seguro por sua vez, aplicou reajustes de 98% em um caso e de 76,03% em outro. As três operadoras têm 5,9 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares, ou 12% do total do Brasil.

Nos quatro casos, a justificativa para os reajustes foi de que os gastos com o tratamento dos beneficiários – a sinistralidade – aumentou. Isso está previsto nos contratos, mas, para os juízes e desembargadores que avaliaram as disputas, a cláusula foi utilizada de forma abusiva.

A Porto Seguro, por exemplo, exigiu o reajuste de 98% no plano contratado por uma empresa de comunicação de São Paulo depois que o filho de um trabalhador adoeceu. O contrato tinha cerca de 200 beneficiários.

“Outra opção era fazer um aporte de R$ 196 mil”, conta o advogado Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados. A operadora indicou, ainda, que cancelaria o contrato.

No início deste mês, a Justiça impediu a cobrança, o reajuste e a rescisão. “O Tribunal de Justiça de São Paulo tem dito que esses contratos são de riscos, e que o risco não pode ser repassado ao consumidor”, diz Robba.

Mais gastos

A mesma Porto Seguro corrigiu em 76,03% o plano contratado por uma empresa de sinalização viária de São Paulo depois que um dos sócios desenvolveu câncer. Antes, tentou não bancar a quimioterapia solicitada pela família. O plano também tem mais de 100 beneficiários.

“Quando conseguimos, na Justiça, que a operadora pagasse o tratamento, pediram o aumento”, diz Maria (nome fictício), mulher do sócio. “Eles [Porto Seguro] não dizem abertamente, mas dão a entender que é por isso.”

Em março deste ano, uma liminar suspendeu o reajuste. “Apesar de todas as negociações, nunca disseram como chegaram aos 76,03%”, diz a advogada Carolina Nogueira Pedroso, do Maurizio Colombo Advogados Associados. “A cláusula de reajuste por sinistralidade existe, mas o contrato vem pronto. Você não tem como discutir.”

Sem provas

Aline Perim de Sousa, do Perim e Sousa Advogados, diz que a Unimed Vitória também não explicou como chegou aos 137,38% de correção que passou a exigir da Associação dos Servidores do Departamento Estadual de Cultura do Espírito Santo (Asdec). O plano tem 38 beneficiários, 22 deles idosos.

“Em nenhum momento trouxeram provas de aumento da sinistralidade. Não apontaram quem foram as pessoas [que adoeceram]”, diz Aline. “Os reajustes nos anos anteriores foram de 8,87% e de 5,5%.”

O Tribunal de Justiça do Espírito Santo barrou o aumento em janeiro de 2013. Para o desembargador Lyrio Régis de Souza Lyrio, a Unimed Vitória agiu contra “os princípios contratuais de boa fé.”

A desembargadora Lucila Toledo, do TJ-SP, também considerou abusiva a conduta da Amil. Em dezembro de 2012, a operadora comunicou à empresa Textil Corti Lester que reajustaria o plano em 73,8%, retroativo a junho. E que, em fevereiro, rescindiria o contrato.

“A informação do reajuste ocorreu por meio de uma simples correspondência eletrônica”, diz Aline Haipek, da Haipek Advogados. A Amil também não teria comprovado como chegou ao percentual.

A Amil disse que não comenta decisões judiciais, assim como a Unimed Vitória, que também ressaltou cumprir as regras da ANS. A Porto Seguro diz diz aguardar intimação oficial sobre o primeiro caso dos 98%, e que apresentou defesa e aguarda o julgamento da ação dos 76,03%.

Impacto nos planos individuais

Retomada

As operadoras já têm pressionado para que o reajuste dos planos individuais seja maior em 2013 do que os 7,93% definidos em 2012. Um dos argumentos é que o índice de sinistralidade – o total gasto com atendimento dividido pelo total das mensalidades pagas – atingiu o recorde de 85% em 2012 entre os planos médico-hospitalares.

“Está bem além dos 75% que a própria ANS recomenda como índice de normalidade . Tudo isso indica uma necessidade de um reajuste considerável para os planos de saúde”, diz José Cechin, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que reúne 15 grandes grupos do setor.

Cechin diz desconhecer, porém, qual tem sido o aumento médio aplicado aos planos coletivos. “Não temos acesso a essa informação”.

A ANS, que obrigatoriamente deve ser informada sobre tais índices de correção, não os divulga. A agência argumenta ainda que o aumento da sinistralidade não necessariamente significa que o índice de reajuste tenha de ser maior.

Sobre correções elevadas nos planos coletivos, como as levantadas pela reportagem, o órgão afirma que que tem acompanhado o “movimento de mercado”, mas que não há previsão de mudanças na metodologia de reajustes dos planos coletivos.

A agência diz ainda que os índices aplicados aos planos coletivos, quando são muito discrepantes, ficam de fora da conta para definir o reajuste dos planos individuais. Por fim, argumenta que a mensalidades e aumentos representam apenas 5,4% do total de reclamações recebidas.

“Não fizemos reclamação à ANS porque a agência não tem muita efetividade nas ações [de regulação] dela. Quem tem feito uma atuação efetiva para defender o consumidor é o Judiciário”, diz o advogado Robba, que atuou em um dos casos contra a Porto Seguro.